第一章  总  则

   第一条  为顺利开展困难群众医疗救助“一站式”结算工作，提高医疗救助水平，切实帮助困难对象减轻医疗负担，缓解城乡困难居民“看病难”问题，进一步完善我区城乡医疗救助制度和社会救助体系，根据《转发市民政局等四个部门关于健全和完善城乡医疗救助制度实施意见的通知》（佛府办〔2006〕382号）、《印发关于进一步健全和完善城乡医疗救助实施意见的通知》（佛府办〔2012〕7号）和《关于进一步做好佛山市优抚对象及困难救助对象医疗费“一站式”结算服务工作的通知》（佛民保〔2012〕16号）精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条  城乡困难居民医疗救助是通过政府拨款和福利彩票公益金提成、社会资助等多渠道筹资，对本区户籍患病的低收入居民给予资金补助和定点医疗机构诊疗收费优惠的制度，主要由门诊（包括特定门诊）医疗救助和住院医疗救助两部分组成，实行“统一筹集、属地管理、适当救助、管理规范”的原则。

 

第二章  工作机构和职责分工

第三条  工作机构。

成立佛山市医疗救助工作委员会三水分会，负责领导、组织、协调和监督我区困难居民的医疗救助工作。由区委常委、区委社工部部长任分会主任，联系区委社工部工作的区委区府办副秘书长、区纪委常委及区委社工部分管民政工作的常务副部长3人任分会副主任，成员由区委社工部、区财政局、区卫生人口计生局、区社保基金管理局各1名副局长及各镇（街道）分管民政工作的领导1名担任。

    分会下设办公室（以下称区医疗救助办），办公室成员由区委社工部相关人员及聘请的专职工作人员担任，办公地点设在区委社工部。

第四条  职责分工。

（一）区委社工部负责及时将全区困难对象变动情况输入市社保系统；向各定点医疗机构划拨“一站式”结算款项；负责全区纳入民政救助程序的困难对象救助金发放工作；做好相关职能部门的综合协调工作。

（二）区财政局会同区委社工部制定医疗救助资金管理办法，按规定安排好医疗救助资金，专户管理，专帐核算，及时拨付到位。

（三）区卫生人口计生局负责落实区内各定点医疗机构实施住院医疗费“一站式”结算服务工作，加强监督管理，规范结算程序，为救助对象提供快捷、优质的服务；会同区委社工部一同做好“一站式”结算服务工作的宣传和解释工作。

（四）区社保基金管理局负责做好医疗救助制度与基本医疗保险制度的衔接工作，提供救助对象参加基本医疗保险和医疗补偿等有关情况；对区委社工部输入社保系统的困难救助对象数据进行审核；会同区委社工部一同做好“一站式”结算服务工作的宣传和解释工作

（五）区审计、监察等部门加强对医疗救助资金的审计和监督工作。

（六）区慈善会、区红十字会等社会团体积极以各种形式参与城乡困难居民医疗救助工作。

（七）各镇（街道）负责各村（居）委会民政工作人员对医疗救助工作的业务培训；负责对申请民政医疗救助资料的受理、调查、核实和终审；协助区有关部门对困难群众做好政策宣传和解释工作。

第五条  医疗救助定点医院参照社保部门的定点医疗机构。

 

第三章  救助类型、对象和标准

 

第六条  门诊医疗救助。      

（一）基本门诊医疗救助。

低保对象（指低保家庭所有成员，下同）、城镇“三无”人员、农村五保供养对象到区内社保各定点医院就诊时，免收普通门诊挂号费、诊疗费、门诊病历费。一般检查项目（包括三大常规、心电图、X线、黑白B超）检查费按50%收取。

（二）特定门诊医疗救助。

1．救助对象：低保对象、沙梨园麻风康复人员、城镇“三无”人员、农村五保供养对象和临界低保对象（指临界低保家庭所有成员，下同）（我区临界低保线暂定为本区最低生活保障标准上浮50%）。

2．救助时限：凭基本医疗保险特定门诊费用结算单进行救助，结算单一年内有效（以结算单办理日期为准）。

3．救助病种和标准：参照《佛山市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种目录》和《三水区居民住院基本医疗保险》的特定门诊病种。医疗总费用在扣除自费金额和医保部门报销及其他补助的金额后，每人每年报销救助额不超过5,000元。

第七条  住院医疗救助。

（一）救助对象：低保对象、沙梨园麻风康复人员、城镇“三无”人员、农村五保供养对象和临界低保对象。

（二）救助标准：住院总费用在扣除自费金额和医保部门报销及其他补助的金额后，按以下相应的比例予以报销救助。

1．低保对象和沙梨园麻风康复人员报销比例：市内医院就医的，在医保定点一级医疗机构就医的报销比例70%；在医保定点二级医疗机构就医的报销比例60%；在医保定点三级医疗机构就医的报销比例55%。在市外医保定点医疗机构就医的报销比例45%。

2．临界低保对象报销比例：市内医院就医的，在医保定点一级医疗机构就医的报销比例60%；在医保定点二级医疗机构就医的报销比例50%；在医保定点三级医疗机构就医的报销比例45%。在市外医保定点医疗机构就医的报销比例35%。

3．城镇“三无”人员、农村五保供养对象按100%比例报销。

4．救助金计算公式：

救助金额=（总费用-自费金额-医保部门报销金额-其他补助金额）ⅹ报销比例

（注：“自费金额”指医保部门规定不纳入报销范围的部分；

“医保部门报销金额”指城镇职工基本医疗保险、居民住院基本医疗保险的报销金额；“其他补助金额”指商业保险和申请人所在单位给予的报销赔付、政策性和社会救助等；）

5．年报销最高封顶线为一年50,000元。

第八条  资金负担方式

基本门诊减免费用由区内各社保定点医院负担；特定门诊和住院医疗救助费用由医疗救助资金全额负担。

 

第四章  救助程序

 

第九条  门诊医疗救助程序。

（一）基本门诊医疗救助程序

低保对象、城镇“三无”人员、农村五保供养对象，持低保证、五保证（“三无”人员同用）和身份证或三水区居民门诊医保卡到区内社保各定点医院就诊时，定点医院给予减免相关费用。

（二）特定门诊医疗救助程序

低保对象、沙梨园麻风康复人员、城镇“三无”人员、农村五保供养对象和临界低保对象持身份证或户口簿、基本医疗保险特定门诊费用结算单原件，到所属村（居）委会按第十条第（二）款“民政救助程序”的要求进行申请。

第十条  住院医疗救助程序

（一）“一站式”结算救助程序

1．救助对象：参保的低保对象、沙梨园麻风康复人员、城镇“三无”人员、农村五保供养对象。

2．结算程序：救助对象持本人身份证（或户口薄）在佛山市内定点医疗机构住院发生的费用，实行“一站式”结算服务，即在市基本医疗保险信息管理系统按照救助标准实行医院现场结算，本区困难救助对象出院时只需缴纳住院医疗费用个人应自负部分。

（二）民政救助程序

1．救助对象：

（1）临界低保对象。

（2）当市基本医疗保险信息管理系统出现故障或其他特殊情况不能在医院现场结算，以及在佛山市以外的定点医疗机构住院的救助对象。

2．救助程序：

（1）申请。申请人员凭基本医疗保险住院费用结算单6个月内（以结算单办理日期为准），向其所属村（居）委会提出书面申请，填写《佛山市三水区城乡困难居民医疗救助审批表》（以下简称《审批表》），并如实提供以下材料：身份证、户口簿；医保费用结算单原件；有关部门和单位的证明材料及社会救助、扶贫帮困资助情况证明材料；审核审批单位要求提供的相关证明材料。

（2）初审。村（居）委会在10个工作日内（含公示时间）对申请人进行入户调查审核，符合重大疾病救助条件的，在村（居）委会和村民小组公示3天，公示无异议的，村（居）委会将申请材料和审核意见一并报送所在镇政府（街道办事处）社工局。

（3）审核审批。镇（街道）社工局在10个工作日内对报送材料进行逐项审核，对申请人的医疗支出、家庭经济状况、社会救助帮扶等情况进行核查公示，对有异议的及时组织人员入户重审，对不符合救助条件的，由所属镇（街道）社工局通知申请人，并说明理由；符合条件的，由镇（街道）社工局在《审批表》上签署意见，加盖终审审批公章，将救助对象名册上报区医疗救助办。

（4）发放。区医疗救助办在10个工作日内汇总全区各镇（街道）社工局上报的救助对象花名册，制定统计表进行救助金的发放工作。

第十一条 经民政救助程序审批的医疗救助资金由区医疗救助办负责发放。

第十二条  医疗救助实行动态管理，对不再享受低保待遇，或经核查后不再符合临界低保条件，或出现本办法不予以救助情形的人员，其医疗救助相应终止。具体操作时，以申请对象入院时间为准。

 

第五章  资金筹集和管理

第十三条  医疗救助资金筹集渠道。

（一）以区最低生活保障标准人月增加14%的比例安排医疗救助资金，区、镇两级财政每年各负担50%。

（二）从区社会福利彩票公益金地方留成部分提取20%作为医疗救助资金。

（三）社会定向捐赠资金和其他资金。

以上各项资金不足以支付各项医疗救助费用时，不足部分按属地原则由区、镇两级财政各按50%的比例负担。

第十四条  医疗救助资金纳入区最低生活保障资金专户，并单独设立专帐，由区级财政专户管理，专帐核算，专款专用。

第十五条  医疗救助资金接受区财政局、区政务监察和审计局和佛山市医疗救助工作委员会三水分会等单位的审计和社会的监督，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿。

第十六条  区医疗救助办必需的办公经费、所聘请专职工作人员的工资和福利待遇由区财政予以保障，具体标准按照政府雇员办公经费、工资福利待遇标准执行。

 

 

第六章  监督管理

 

第十七条  实行医疗救助公示制度，接受社会和群众监督。有关单位、组织和个人应当如实提供相关情况，配合医疗救助工作的调查。

第十八条  救助对象采取欺骗、隐瞒、伪造等手段或将有关证件、资料提供给他人使用以骗取医疗救助的，一经查实，将给予批评教育，并追回其冒领的救助资金，情节严重的，低保对象取消低保资格，非低保对象两年内不得申请医疗救助。

第十九条  在实施医疗救助过程中，对玩忽职守、徇私舞弊或挪用、贪污医疗救助资金的相关人员，根据情节轻重，给予批评教育、行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

第七章  附  则

 

第二十条  本办法由区委社工部负责解释。

第二十一条  本办法自2013年1月1日起施行，《印发佛山市三水区城乡困难居民医疗救助暂行办法的通知》（三府办〔2007〕47号）同时废止，之前实施的相关规定与本办法存在抵触的，以本办法为准。